O método dos anéis de Bad Ragaz utilizado em piscina terapêutica tem como objetivos a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além da melhora da resistência geral (RUOTI, 2000). Neste método, o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Pode-se conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se encontram mais fracos (SKINNER e THOMSON, 1985).
A Artroplastia Total de Quadril (ATQ)
A articulação coxofemoral, constituída pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo da pelve, é uma enartrose com função muito importante tanto no que se refere aos movimentos, como ao suporte do peso corporal. Suas funções primárias são: apoiar o peso da cabeça, dos MMSS e do tronco durante as posturas eretas e atividades dinâmicas com sustentação do peso corporal, como caminhar, correr e subir escadas, além de proporcionar uma via de transmissão das forças entre as extremidades inferiores e a cintura pélvica (HALL, 2001). Sendo assim, ela precisa ser móvel, mas estável, o que faz com que seja sem dúvida uma articulação complexa.
A articulação do quadril consegue ter uma amplitude de movimento maior do que o joelho, propiciando ao corpo humano uma orientação e posição no espaço. Não é tão móvel quanto à articulação do ombro, mas tem uma função de movimento de igual importância e eficácia, acrescida de uma função de sustentação e estabilidade (HEBERT, 1998).
As doenças que acometem o quadril são inúmeras, sejam congênitas ou adquiridas, e costumam provocar alterações significativas na marcha, fazendo com que essa articulação mereça atenção adequada. A falta de mobilidade na articulação do quadril pode resultar em aumento compensatório na movimentação proximal ou distal da cadeia cinética (articulação sacroilíaca, coluna lombar e joelhos) (HALL, 2001).
A marcha para ser funcional e com baixo custo energético deve ser capaz de resolver alguns problemas motores fundamentais: geração de energia mecânica para progressão anterior controlada, absorção de energia do corpo, manutenção da estabilidade da posição ortostática, suporte da parte superior do corpo durante a fase de apoio, controle da trajetória do pé, oferecer superfície de suporte na fase de apoio e facilitar a passagem do pé na fase de balanço (GREVE & AMATUZZI, 1999).
Em condições normais, uma marcha confortável corresponde à velocidade na qual o custo energético por unidade de distância é mínimo, sendo que esta eficiência depende de condições articulares e musculares adequadas. Qualquer alteração biomecânica aumenta o gasto energético, diminui a velocidade e torna a marcha anormal.
Uma substituição total do quadril se torna necessária se essa articulação estiver degenerada a ponto de as atividades da vida diária (especialmente andar) se tornarem muito dolorosas e se todas as condutas conservadoras não conseguirem melhorar a função e qualidade de vida do paciente (BATES, 1998).
A degeneração artrósica pode ser causada por desgaste natural com a idade ou ser secundária a uma lesão prévia. Neste tipo de cirurgia, a articulação do quadril é substituída por uma articulação artificial. O alívio da dor pode ser conseguido em mais de 95% dos pacientes e dura aproximadamente 15 anos ou mais (HALL, 2001).
Segundo ALENCAR (1997), artroplastia é o remodelamento cirúrgico de uma articulação, objetivando o alívio da dor e a restauração dos movimentos com estabilidade para uma biomecânica eficiente e suporte muscular adequado. É o termo designado a um dos mais comuns procedimentos cirúrgicos reconstrutivos em adultos com afecções do quadril. Trata-se da substituição de articulações deterioradas, com o objetivo de fornecer uma melhor mobilidade, conforto e vida independente a pacientes que poderiam, outrora, estar efetivamente incapacitados.
O componente femoral da prótese consiste de uma bola de metal conectada a uma haste que se encaixa no canal medular femoral. O componente pélvico consiste de uma taça de material plástico de alta densidade. Estes componentes podem ser cimentados no lugar ou podem ser de um tipo desenvolvido para terem crescimento ósseo ocorrendo em volta deles e fixando a prótese (não-cimentada) (BATES, 1998).
O suporte do peso corporal pode acontecer mais cedo se for utilizada uma prótese cimentada, mas ainda é um assunto discutível qual tipo de prótese tem maior durabilidade. Algumas das restrições comuns abordadas nesse paciente incluem nenhuma adução que ultrapasse a linha média, nenhuma flexão de quadril acima de 90º, nenhuma rotação externa e nenhum cruzamento das pernas (BATES, 1998).
A artroplastia total do quadril (ATQ) é mais comumente recomendada para os casos de falência da articulação do quadril causada pela osteoartrite. Outras indicações incluem, mas não apenas estas, artrite reumatóide, necrose avascular da cabeça femoral, artrites traumáticas, fraturas de quadril, tumores ósseos benignos e malignos, espondilite anquilosante, luxação congênita de quadril e doença de Legg-Perthes Calvé.
O Método dos anéis de Bad Ragaz (MABR)
Atualmente, a Fisioterapia Aquática tem apresentado grande prestígio no tratamento de inúmeras disfunções, dentre estas, as de causas ortopédicas. As propriedades ímpares de flutuação e de resistência da água fazem dela um importante recurso para o Fisioterapeuta, proporcionando ao mesmo numerosas opções para a elaboração de um programa de reabilitação individual. As vantagens da redução do peso corporal e da imersão em um meio com resistência são bem conhecidas, razão pela qual foi estimulada a utilização da água como meio de reabilitação (BRODY, 2001).
As propriedades físicas mais importantes da água na reabilitação de pacientes com disfunções músculo-esqueléticas são: força empuxo ou força de flutuação (força vertical e oposta à gravidade que permite que um corpo se mantenha à superfície da água); pressão hidrostática (pressão que o líquido exerce igualmente sobre cada partícula da superfície de um corpo imerso em repouso, a uma dada profundidade); densidade relativa ou gravidade específica (relação entre a massa de um certo volume de substância e a massa do mesmo volume de água); viscosidade (atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido e causa resistência ao fluxo deste); turbulência (redução da pressão sobre o corpo pela movimentação do líquido); tensão superficial (força exercida entre as moléculas da superfície de um líquido); temperatura termoneutra (DEGANI, 1998).
Para BECKER (2000), “Todos os princípios físicos são clinicamente úteis, sem modificação adicional, embora possam ser ampliados para uma variedade de situações clínicas, mediante equipamentos adicionais”.
A força de flutuação reduz o peso corpóreo, diminuindo o impacto sobre as articulações e o risco de lesões. A flutuabilidade é a propriedade física usada mais freqüentemente para facilitar a amplitude de movimento. As limitações funcionais relacionadas a padrões específicos de movimento respondem satisfatoriamente à reabilitação aquática, visto que a redução das cargas suportadas pela coluna vertebral ou pelos MMII auxilia a normalização dos movimentos e da mecânica da marcha (BRODY, 2001).
A temperatura (termoneutra) favorece o êxito da terapia, aliviando a dor, diminuindo os espasmos, promovendo o relaxamento muscular, facilitando dessa forma, a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando de forma eficaz os movimentos e proporcionado a esses pacientes o preparo para os exercícios em terra (BATES, 1998; CAMPION, 2000; KOURY, 2000; KONLIAN, 1999).
As propriedades únicas da água como: flutuabilidade, turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica são usadas para facilitar a reabilitação aquática e diferenciá-la do trabalho realizado em terra (RUOTI, 2000).
O aumento da circulação periférica melhora a condição da pele que foi afetada pela cirurgia e acelera a cura ao implementar a nutrição na área lesada. A movimentação precoce restaura a função muscular por meio da melhora da circulação e da amplitude de movimento, diminui a atrofia muscular e a formação de tecido cicatricial fibroso (KOURY, 2000).
Durante uma sessão de Fisioterapia Aquática direcionada a um paciente pós artroplastia total do quadril, a pressão hidrostática age favorecendo a diminuição do edema ao redor do local da cirurgia no membro distal, ao mesmo tempo em que o paciente move o membro através de uma amplitude maior de movimento, enquanto há solicitação de força muscular ao redor da articulação do quadril, preservando, dessa forma, a força em outras regiões. O paciente começa a andar com a ação da força da gravidade reduzida pela flutuabilidade da água, trabalhando sua marcha e atividades de equilíbrio (BECKER, 2000).
Os efeitos buscados com a fisioterapia aquática aplicando-se o método dos anéis de Bad Ragaz visam, principalmente, o apoio parcial e progressivo de carga, maior mobilidade articular, facilitação dos movimentos, relaxamento muscular, analgesia e trabalho proprioceptivo. É importante que o terapeuta juntamente com o seu paciente definam claramente os objetivos de qualquer exercício específico na piscina, para dessa forma, garantir o progresso na direção dos objetivos funcionais globais.
Desenvolvido através dos anos, nas estações termais da cidade de Bad Ragaz, Suíça, o método teve sua origem na Alemanha pelo Dr. Knupfer, sendo trazida para Bad Ragaz por Nele Ipsen em 1957. A proposta inicial desta técnica foi promover a estabilização do tronco e extremidades, além de trabalhar com exercícios resistidos. Os exercícios foram primeiramente executados no plano horizontal, onde o paciente era auxiliado por flutuadores (anéis) ao redor do pescoço, quadril e tornozelos. Por isso, a técnica ficou conhecida como método dos anéis de Bad Ragaz (CUNHA, 2001).
Em 1967, três diagonais de movimento foram desenvolvidas e adicionadas ao modelo original dos exercícios de Knupfer. Incorporaram-se os padrões da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), ou seja, utilizou os padrões de movimentos, que podem ser usados em terra, mas difere das técnicas da FNP, porque não é aplicada resistência pelo fisioterapeuta. Em vez disso, a resistência é fornecida na medida em que o corpo se move através da água, quanto mais rápido é o movimento maior é a resistência (FIORELLI, 2002).
A flutuação atua como suporte às articulações enfraquecidas e é capaz de proporcionar assistência e, progressivamente resistência ao movimento na água, enquanto a pressão hidrostática ajuda na estabilização dessas articulações, além de favorecer a diminuição do edema e melhorar a circulação.
O método dos anéis de Bad Ragaz utilizado em piscina terapêutica tem como objetivos a redução do tônus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducação muscular, fortalecimento muscular, restauração de padrões normais de movimento, além da melhora da resistência geral (RUOTI, 2000). Neste método, o terapeuta fornece estabilidade para o paciente e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Pode-se conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se encontram mais fracos (SKINNER e THOMSON, 1985).
Os padrões de movimentos podem ser divididos em padrões de membro superior, tronco e membro inferior. Salientando a necessidade do terapeuta estabilizar o paciente e ainda ser flexível com a aplicação, foram descritos três modos pelos quais o terapeuta atua em relação ao paciente: isocineticamente (o terapeuta fornece fixação enquanto o paciente move-se através da água), isotonicamente (o terapeuta atua como um ponto de fixação “móvel”), isometricamente (o paciente mantém uma posição fixa enquanto está sendo empurrado através da água pelo terapeuta). Além disso, o terapeuta pode mover o paciente passivamente através da água para conseguir relaxamento (RUOTI, 2000).
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